Pflegeversicherung

Die BKK ProVita führt auch die Geschäfte der Pflegekasse durch.

Krankenkasse und Pflegekasse arbeiten unter einem Dach und unterstützen sich gegenseitig bei allen Fragen des Versicherungs-, Beitrags- und Leistungsrechts. Die Versicherten der BKK ProVita sind mit der Pflegeversicherung für den Fall einer Krankheit oder Pflegebedürftigkeit rundum versorgt.

Das bedeutet Pflegebedürftigkeit

• Sie sind pflegebedürftig, wenn Sie aufgrund von gesundheitlichen Einschränkungen Hilfe von anderen benötigen, etwa bei der täglichen Körperpflege. Diese Pflege können Angehörige oder professionelle Pflegedienste übernehmen.

• Damit Sie die passende Pflege erhalten, stuft ein Gutachter Sie in einen von fünf Pflegegraden ein. Dafür bewertet er Ihre Selbstständigkeit und ermittelt anhand sechs vorgegebener Kategorien, wie viel Hilfe Sie benötigen.

• Zudem müssen Ihre Einschränkungen länger als sechs Monate andauern, damit Sie entsprechende finanzielle Leistungen durch die Pflegepflichtversicherungen erhalten.

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird völlig neu definiert. Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen in den nachfolgenden sechs Bereichen (Module):

• Mobilität (z.B. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen etc.)
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z.B. z.B. örtliche und zeitliche Orientierung etc.)
• Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen (z.B. nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten)
• Selbstversorgung (z.B. Körperpflege, Ernährung etc. -> hierunter wurde bisher die „Grundpflege“ verstanden)
• Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z.B. Medikation, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapieeinhaltung)
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (z.B. Gestaltung des Tagesablaufs)

Dabei spielen die bisherigen Zeitorientierungswerte keine Rolle mehr. Vielmehr geht es in der Regel um die Frage, ob die erforderliche Fähigkeit noch vorhanden ist und ob damit verbundene Tätigkeiten selbständig, teilweise selbständig oder nur unselbständig ausgeübt werden können.

Pflegegrade

Bei der Festlegung des Pflegegrades fließen die zuvor genannten Module in unterschiedlicher Wertigkeit bzw. Prozentsätzen ein:

• Modul 1 – Mobilität (10%)
• Modul 2 oder 3 – Kognitiv / Verhalten (15%)
• Modul 4 – Selbstversorgung (40%)
• Modul 5 – Behandlung / Therapie (20%)
• Modul 6 – Alltagsgestaltung (15%)

Zur Ermittlung eines Pflegegrades werden die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul addiert und – unterschiedlich gewichtet – in Form einer Gesamtpunktzahl abgebildet. Diese Gesamtpunkte ergeben die Zuordnung zum maßgeblichen Pflegegrad.

Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

• Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte)
• Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte)
• Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte)
• Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte)
• Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte)

Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeitsstörungen mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt.

Pflegegrad 1

Bei Pflegegrad 1 sind folgende Leistungen vorgesehen:

1. Pflegeberatung
2. Beratungseinsatz in der eigenen Häuslichkeit
3. zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen
4. Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
5. finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes,
6. zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
7. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen

Zudem gewährt die Pflegeversicherung den Entlastungsbetrag in Höhe von 125 € monatlich. Dieser kann nur beim Pflegegrad I auch für die Sachleistung durch den Pflegedienst (Grundpflege) eingesetzt werden.

Bei vollstationärer Pflege wird ein Zuschuss in Höhe von 125 € geleistet.

Leistungen in den Pflegegraden (2-5)

	Pflegegrad 2	Pflegegrad 3	Pflegegrad 4	Pflegegrad 5
Pflegesachleistung (max. monatlich)	2022: 724 € 2021: 689 €	2022: 1.363 € 2021: 1.298 €	2022: 1.693 € 2021: 1.612 €	2022: 2.095 € 2021: 1.995 €
Pflegegeld (max. monatlich)	316 €	545 €	728 €	901 €
Tages-/Nachtpflege (max. monatlich)	689 €	1.298 €	1.612 €	1.995 €
Vollstationäre Pflege (max. monatlich)	770 €	1.262 €	1.775 €	2.005 €
Vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe (max. monatlich)	266 €	266 €	266 €	266 €
Verhinderungspflege (jährlich)	1.612 €	1.612 €	1.612 €	1.612 €
Kurzzeitpflege (jährlich)	1.612 €	1.612 €	1.612 €	1.612 €

Entlastungsbetrag (§45b SGB XI) bei häuslicher Pflege

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 € monatlich.

Der Betrag dient der Erstattung von Aufwendungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von:

1. Leistungen der Tages- oder Nachtpflege,
2. Leistungen der Kurzzeitpflege,
3. Leistungen der ambulanten Pflegedienste, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht für die Leistung körperbezogener Pflegemaßnahmen,
4. Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a.

Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt auch, wenn für die Finanzierung der genannten Leistungen im Übrigen Mittel der Verhinderungspflege eingesetzt werden.

Der Entlastungsbetrag kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag wie bisher in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen

Entlastung des Pflegebedürftigen bei stationärer Pflege – Neu ab 2022

Die Pflegeversicherung zahlt  allen Heimbewohner ab dem Pflegegrad 2 ab 2022 neben dem Leistungsbetrag einen Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI. Grundlage dafür ist das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG).

Dieser Leistungsbetrag ist gestaffelt. Die Unterstützung orientiert sich an der Dauer des Aufenthaltes eines Pflegeheimbewohners. Durch den Leistungszuschlag verringert sich der jeweilige persönliche Eigenanteil der Pflegekosten. Der Leistungszuschlag steigt mit der Dauer der Pflege. Im ersten Jahr trägt die Pflegekasse 5 %des pflegebedingten Eigenanteils, im zweiten Jahr 25 %, im dritten Jahr 45 % und danach 70 %.

Der Leistungszuschlag für Pflegebedürftige im Überblick:

Aufenthalt in einem Pflegeheim	Zuschlag des Eigenanteils der Pflegekosten
Bis zu 12 Monate	5 %
Mehr als 12 Monate	25 %
Mehr als 24 Monate	45 %
Mehr als 36 Monate	70 %

Die Zahlung erfolgt von der Pflegekasse direkt an das Heim.

Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrages (Umwandlungsanspruch)

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege können eine Kostenerstattung zum Ersatz von Aufwendungen für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag unter Anrechnung auf ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen erhalten, soweit für den entsprechenden Sachleistungsbetrag (nach §36 SGB XI) in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden.
Der hierfür verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 % des Sachleistungshöchstbetrages nicht überschreiten.

Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen (nach § 36 SGB XI) sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung (nach § 38 SGB XI) gilt die Erstattung der Aufwendungen als Inanspruchnahme der Sachleistung.

Neu ab Januar 2022 ist, dass Sie dazu keinen Antrag mehr stellen müssen. Die Umwandlung der nicht genutzten Pflegesachleistung für eine Entlastungsleistung ist dann ohne Antrag bei der Pflegekasse möglich.

Sonstige Leistungen

	ab 01.01.2017
Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel	40 € monatlich
Zuschüsse zu Wohnumfeld verbessernden Maßnahmen	4.000 € je Maßnahme
Wohngruppenzuschlag	214 € monatlich

Kombinationspflege

Pflegeleistung durch Pflegedienst und Angehörige

• Kostenübernahme des Pflegedienstes entsprechend des Sachleistungsbetrages der Pflegegrades (2- 5)
• prozentuale Berechnung des anteiligen Pflegegeldes nach Eingang der Sachleistungsrechnung

Antrag auf Pflegeleistungen

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Filmbeitrag: Was tun im Pflegefall, Hilfe für Angehörige.

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IK und Betriebsnummer der BKK ProVita Pflegekasse:

IK Nummer der Pflegekasse: 18 859 1499
Betriebsnummer der Pflegekasse: 996 251 61